自从1995年实施长期护理社会保险以来，经过多年的努力，德国的长期照料服务已经成为一个覆盖全体人群、以长期护理社会保险为主、私立长期护理保险为辅、以居家服务和机构服务为主要方式、以社会帮助为补充的相对完善的体系，越来越成为德国社会保障体系的重要支柱，对于德国的社会稳定、经济发展都具有至关重要的意义。

    一、基本制度

    长期护理(Long-Term Care，国际上简称LTC)，世界卫生组织将其定义为：由非正规照料者(家庭、朋友或邻居) 和专业人员(卫生和社会服务) 进行的照料活动体系,以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量, 获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。

    （一）资金筹集

    德国的长期护理服务体系采取社会保险模式（美国采取商业保险模式）。

    1994年,德国通过了实施全民长期护理社会保险计划的法律，从此，长期护理社会保险成为德国社会保险制度中继医疗、养老、工伤和失业四大险种之后的“第五大支柱”险种。德国法律规定，凡是参加法定医疗社会保险的公民（约占全体国民的92%）必须参加法定的长期护理社会保险；参加私人医疗保险的公民（约占全体国民的7%）同样必须建立长期护理服务私人保险；国家官员、法官和职业军人的长期护理保险由国家负责。这样，德国的长期护理保险可分为社会保险、私人保险（即商业保险）和政府负责三大类，基本覆盖了全体公民。

    德国长期护理服务费用主要由长期护理社会保险系统筹集，雇主和雇员对半负担，费率为雇员总收入的1.7%。2005年，全德共筹集长期护理社会保险基金174.9亿欧元，按现行汇率计算，折合人民币1410亿元。

    （二）护理服务的提供

    护理保险待遇向需要护理人提供。需要护理人，是指因身体、智力或者精神疾病或者残疾，在每天一般的和有规律的日常事务中，至少6个月需要明显的或者高标准护理的人。少于6个月的不属于“明显的需要护理”，由家庭成员自己照顾，费用也由自己承担，或者按照联邦社会救济法给予社会救济。

    护理服务实行分级制度，即按照失能水平把长期照料服务分为三级:一级照料服务,即至少每天需要提供一次个人卫生和营养服务,或者需要两项以上的日常活动服务,以及每周需要几次家务服务，每日至少90分钟，比基本医护的时间多了45分钟；二级照料服务，即每天至少需要三次个人卫生、营养服务和活动服务，以及每周需要几次家务服务，每日至少3小时，比基础医护的时间多了2小时；三级照料服务，即提供24小时的照料和看护以及每周需要几次家务服务，每日至少5小时，比基础医护的时间多4小时。

    护理服务的内容分为四种：一是个人卫生服务，即帮助残疾人梳头、刮胡子、刷牙、洗澡等；二是营养服务，即膳食准备和帮助残疾人进食；三是日常活动服务，即帮助残疾人上下床、穿衣脱衣、散步、站立、上下楼梯、出行等；四是家务服务，即帮助残疾人购物、做饭、清洁、洗衣等。

    护理服务的方式分为居家服务和机构服务两种。居家服务是人们居住在家接受长期照料服务。一般大多数人都选择居家服务。居家服务既可以选择由相关机构提供专业服务，也可以选择现金补贴，由家庭成员提供非专业服务，或者两者兼用。机构服务是人们入住专门机构接受长期照料服务，服务费用由长期护理保险支出，但食宿费用是由自己负担。

    另外还有一个重要的补充机制，就是社会援助。德国长期护理社会保险主要是为被保险人提供基本的照料服务保障。如果服务费用特别是机构服务费用超出了法律规定的最高限额，社会援助就会介入，并负担相应的不足部分，但需要在人们提出申请并通过经济收入情况调查以后方可提供。

    （三）职业康复

    在德国，所有保障残疾人参与的措施都属于是康复措施；康复就是指保障残疾人或者受到残疾威胁的人参与到社会,尤其是工作或职业中去的一种待遇，目的是减少或消除他们自主平等地参与社会的障碍。社会法典第1卷第10条规定，康复的目的是：（1）防止、消除、改善残疾,防止残疾恶化，减轻残疾后果；（2）为残疾人在社会中，尤其是在劳动生活中有一个与他的爱好和能力相适应的机会提供保障。

    与残疾人医疗康复相对应，残疾人职业康复的目的在于，保持、改善、获得和恢复与残疾人的功能相适应的劳动能力，使他们通过康复尽可能持久的参与职业，主要内容包括知识教育、交流能力培养、独立生活能力培养、工作技能培训等。

    残疾人职业康复并不属于长期护理范畴，纯粹的职业康复费用也不在长期护理保险费用中开支。这里之所以单列出来，是因为我国的残疾人托养服务机构将职业康复作为重要的职能，并作为残疾人托养服务机构与残疾人康复机构、养老机构、特教机构和一般的残疾人活动场所的标志性区别。

    （四）管理体制

    德国的长期护理服务体系比较完善，由被保险人、保险人（长期护理社会保险机构）和第三方（长期照料服务机构）共同运作。被保险人负责缴费，并在需要服务时享有长期照料服务；保险人负责筹集和管理长期护理社会保险基金，根据法律和服务合同向第三方拨付基金；第三方独立运作，按照法律和服务合同为失能人群提供长期照料服务。主要管理机构是联邦卫生部、中央长期护理社会保险基金联合会和联邦长期照料服务机构联合会。

    德国法律规定，需要长期护理服务的人提出申请以后，由法定医疗社会保险委员会指定的医生和护士等专业人士入户确定需要提供的长期护理服务级别，以及需要提供服务的场所，即居家服务还是机构服务。

    长期照料服务机构在获得资格认证，并和长期护理社会保险机构签订服务合同以后，就成为长期照料服务运作的第三方。作为第三方，长期照料服务机构接受三种监督，一是法律的监督，二是与长期护理社会保险机构签订的服务合同监督，三是被保险人及其亲属的监督。

    在联邦一级，中央长期护理社会保险基金联合会和联邦长期照料服务机构联合会，根据法律共同制定了长期照料服务的原则和标准，对服务质量、质量担保及措施、机构内服务质量管理制度等作出了具体的规定。各种长期照料服务机构按照医疗、护理标准提供护理服务。

    二、几点启示

    我国从2008年起，开始全面推进残疾人托养服务工作，主要为处于就业年龄段的智力、精神和重度残疾人提供护理照料和职业康复服务。对照德国的长期护理制度，有以下几点值得我们学习和借鉴：

    1.建立残疾人托养服务稳定的、充足的资金渠道。

    德国的长期护理制度能够发展得如此完善，最关键的就是长期护理社会保险提供的资金支持。据柏林智障人未来保障协会托养所介绍，其最高护理的残疾人能够从政府得到的补贴为每天142欧元（折合人民币1144元），最低护理的残疾人能够从政府得到的补贴为每天33欧元（折合人民币266元）。正是因为有雄厚的资金支持，德国的长期护理机构才能够迅速发展，长期护理机构为残疾人提供的服务才能够如此精细。

    我国的残疾人托养服务工作，目前还只是属于残联的一项业务范畴，经费严重不足。以第2期“阳光家园计划”为例，寄宿托养的资助标准为每人每年1500元（折合每天4元），日间照料和居家托养的资助标准为每人每年600元（折合每天不到2元）。在这种情况下，要推动残疾人托养服务工作，经费压力要么落在残疾人家庭上，要么落在地方政府（残联）上。

    从长远看，残疾人的基本医疗、养老等问题解决后，长期护理必将成为一个日益突出的问题。现在是残疾人家庭承担了主要的护理责任。根据我国《宪法》第四十五条：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这就说明，比照德国，开设残疾人托养服务社会保险是有法律依据的；目前至少可以争取在基本医疗保险中设立专项基金，或者将残疾人护理费用纳入基本医疗报销范围，以尽快解决残疾人托养服务经费严重不足的问题。

    2.积极推动民办公助护理机构的发展。

    德国的长期护理和职业康复基本上都采取民办公助的形式，一般由各类宗教协会、慈善机构或私人筹资兴办。

    柏林智障人未来保障协会从属于基督教创办的德国联邦协会旗下，托养所需要的房屋是协会筹集100万欧元买下的，内部装修和无障碍改造需要的120万欧元，由协会申请，政府同意后由柏林彩票基金会给予补贴。托养所主要为残疾人提供住宿，其护理服务由协会外聘专业护理公司负责。政府给予的护理补贴由残疾人、托养机构和政府三方根据护理等级共同确定，并且划到残疾人账户上，由残疾人确认自己得到了应有的护理服务后转给机构。

    柏林麻痹症残疾人救助协会的日间照料所是一家职业康复机构，专门为还不能进入残疾人工厂工作的重度残疾人提供技能培训，开设了造纸、陶瓷、烛制品、编织、木工和计算机等多个项目。每个残疾人都有权向政府申请培训，政府同意承担护理费用后，三方签订合同。残疾人培训14个月以后，必须重新向政府提出申请，同时机构向政府提供每个残疾人的评估报告，可以就业的建议进入残疾人工厂，不能就业的建议政府继续资助接受培训。政府也有专门的部门，对这些培训机构的工作进行评估，评估报告向社会公开，供残疾人选择培训机构和慈善组织选择捐赠对象时参考。

    德国还有一些规模较大的工作能力恢复中心，可以提供住宿。成年人因病或事故致伤后，丧失了从事原职业的能力，在医院治疗期完成后就到职业康复中心，由中心检测评估专业医生做适合工种的检测、评估；由心理咨询专业医生进行心理疾病治疗；由康复医生做出康复训练计划；由职业培训部实施技能培训；由职业介绍部为康复培训测试合格人员找到适合的工作岗位。中心一般属于非赢利性民间团体，前期房屋等硬件设施建设主要靠贷款，投入使用后康复人员住院费用主要由社会保险负担。如：在工作中因意外伤害受伤人员从本人人身意外保险费用里支出；因病致残的从本人医疗保险里支出；工龄15年以上的从本人退休保险里支出等等。

    我省的残疾人托养服务机构从公办机构开始，完全的民间残疾人托养服务机构几乎为零。国家发改委有专门的残疾人康复和托养设施建设项目，并要求地方将残疾人托养设施建设纳入基本公共服务设施建设计划；财政部和中国残联联合实施“阳光家园计划”，对残疾人托养服务机构的运行给予资助。但是，国家安排的建设资金和运行资金都非常有限。我省目前还没有一所独立建设的残疾人托养服务机构，大部分都是依托残联的康复机构和就业服务机构运行，一部分依托街道的公共活动场所开展日渐照料服务，还有一部分依托民政的养老机构和民间养老机构开展寄宿托养服务。

    实际上，真正能够就地、就近满足就业年龄段残疾人的托养服务需求的，应该是数量众多、分布广泛、机制灵活的民办托养机构。在寄宿托养方面，可充分利用公办和民办的福利院、养老院，购买他们的空余床位和照料服务；在日间照料方面，可依托社区资源，充分调动家长和民间慈善人员的积极性，残联帮助落实场地，他们负责提供照料。

    3.逐步提高托养服务的专业化和精细化水平。

    德国护理机构为残疾人提供相当专业和精细的服务。护理机构根据每个残疾人的残疾程度和不同需求，量身设计服务项目和训练计划。对一些重度的卧床残疾人，配有手控选择器，残疾人只要用手轻捏充气球，配合看题版，就能选择开灯、开电视、选台呼叫等；对一些脑瘫残疾人，配有手控键盘讲话机，也叫手控书写器，与电视屏幕连接，可以使语言障碍的脑瘫残疾人轻松的与别人进行语言交流。在训练中心的电脑训练室，对视力障碍的残疾人，将键盘改装成彩色大号字；对手指不灵活的残疾人，在每个键周围加一个小框，避免手指滑到其他键上；对只有头能动的残疾人，配有专门的头盔来操作键盘。在木工训练场，有一套设计复杂的装置，可以帮助不同的残疾人采取推、拉、蹬、踩等动作，远距离操控锯子切断木块，甚至还可以使用声音感应来启动锯子。每一个残疾人，都有一套量身定做的、成本不菲的装置，来帮助他实现训练计划。

    我国的残疾人托养服务机构还处于起步阶段，全面提供专业化服务还需要一定时间。但是，公办残疾人托养服务机构从目前开始，就应该有意识地加强这方面的工作。因为公办机构是示范中心和资源中心，应该为大量的民办机构提供服务标准和专业培训。